Your med

UNIWERSALNA ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU

 

Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu

 

---

 

---

(dokładna nazwa zabiegu)

 

Zostałam/em wyczerpująco poinformowana/y o:

◦ przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu,

◦ technice i sposobie przeprowadzenia zabiegu,

◦ pochodzeniu i sposobie działania preparatów, które zostaną użyje do wykonania zabiegu,

◦ możliwych do osiągnięcia efektach zabiegu w moim przypadku,

◦ wszelkich następstwach i możliwych powikłaniach zabiegu,

◦ sposobie postępowania po wykonaniu zabiegu,

◦ czasie utrzymywania się osiągniętego rezultatu ,

◦ czasie po upływie którego może/powinien zostać przeprowadzony kolejny zabieg:

 

---

(dokładna nazwa zabiegu)

◦ minimalnej liczbie zabiegów, których przeprowadzenie jest niezbędne do utrzymania osiągniętego efektu.

 

Została mi przekazana szczegółowa informacja na temat sposobu przygotowania się do zabiegu w warunkach domowych oraz informacja na temat preparatów, jakie powinny zostać zastosowane na _______ dni przed wykonaniem zabiegu. Lekarz udzielił mi również informacji, że pominięcie przygotowań do wykonania zabiegu w warunkach domowych może wpłynąć na efekt zabiegu.

 

Poinformowano mnie także, że efekty zabiegu uzależnione są od: 

 

---

 

---

(należy wymienić cechy pacjenta takie jak np. wiek, stan skóry oraz inne cechy, które mogą wpłynąć na efekt zabiegu).

 

Lekarz poinformował mnie również o tym, że efekty zabiegu nie są identyczne w przypadku każdego pacjenta.

Udzielono mi również rzetelnej informacji na temat wszelkich następstw i powikłań, jakie mogą wystąpić w związku z niezastosowaniem się do wskazań lekarz po wykonaniu zabiegu w okresie: 

 

---

 

Zostałam/em poinformowana/y, że po zabiegu:

◦ mogą wystąpić reakcje zapalne takie jak zaczerwienienie, nabrzmienie, obrzęk, rumień, którym może towarzyszyć swędzenie lub ból przy dotyku. Reakcje te mogą się utrzymywać przez okres około 7 dni,

◦ w miejscu wstrzyknięcia mogą pojawić się stwardnienia lub grudki,

◦ zanotowano pojedyncze przypadki wystąpienia martwicy skóry w obrębie gładzizny czoła po podaniu preparatu w tę okolicę, wystąpienie ropni, ziarniniaków i nadwrażliwości.

 

Przed rozpoczęciem zabiegu udzieliłam/em pełnych i prawdziwych odpowiedzi na pytania, które lekarz zadawał mi w trakcie wywiadu lekarskiego odnośnie:

◦ mojego stanu zdrowia,

◦ istnienia/braku ciąży,

◦ przyjmowanych leków,

◦ przebytych zabiegów.

Informacja przekazana przez lekarza była rzetelna, wyczerpująca i jest dla mnie w pełni jasna oraz zrozumiała. Jestem świadoma/y, że wystąpienie negatywnych następstw i powikłań, o których zostałam/em poinformowana/y przez lekarza przed wykonaniem zabiegu nie uprawia mnie do roszczeń odszkodowawczych. Jestem również świadoma/y, że podstawą roszczeń nie może być rozbieżność między rezultatem, którego zakres i rodzaj został ściśle określony przez lekarza przed przystąpieniem do zabiegu a moimi oczekiwaniami. W trakcie rozmowy z lekarzem miałam/em możliwość zadania pytań dotyczących proponowanego zabiegu.

 

Oświadczam że, zapoznałam(em) powyższym tekstem i wyrażam świadomą zgodę na wykonie zabiegu.