Your Med

УНІВЕРСАЛЬНА ЗГОДА НА ПРОВЕДЕННЯ ПРОЦЕДУРИ

Я погоджуюсь на проведення процедури

 


 


(точна назва процедури)

 

Я повністю проінформований/а про

◦ протипоказання до виконання процедури,

◦ техніку і метод проведення лікування,

◦ походження та спосіб дії препаратів, які будуть використовуватися для лікування,

◦ можливі наслідки лікування в моєму випадку

◦ будь-які наслідки та можливі ускладнення лікування,

◦ як діяти після проведеного лікування,

◦ як довго триватиме результат,

◦ час, через який можна/необхідно провести наступне лікування:

 


(точна назва процедури)

мінімальну кількість процедур, необхідну для підтримки досягнутого результату.

 

Я отримав/ла детальну інформацію про те, як підготуватися до лікування в домашніх умовах, а також інформацію про препарати, які слід застосовувати за ……… днів до лікування. Лікар також повідомив мені, що пропуск підготовки до домашнього лікування може вплинути на ефект лікування.

Я також був/ла поінформований/а про те, що наслідки лікування залежать від:

 


 


(перелічіть характеристики пацієнта, такі як вік, стан шкіри та інші характеристики, які можуть вплинути на ефект лікування).

 

Лікар також поінформував мене про те, що результати лікування не є однаковими для кожного пацієнта.

Мені також була надана достовірна інформація про будь-які наслідки та ускладнення, які можуть виникнути в результаті недотримання вказівок лікаря після проведення процедури протягом періоду:

 


 

Мене проінформували про те, що після процедури

можуть виникнути запальні реакції, такі як почервоніння, набряк, припухлість, еритема, які можуть супроводжуватися свербінням або болем при дотику. Ці реакції можуть зберігатися протягом приблизно 7 днів,

у місці ін’єкції можуть з’явитися ущільнення або папули,

◦ повідомлялося про поодинокі випадки некрозу шкіри в ділянці лоба після ін’єкції в цю ділянку, виникнення абсцесів, гранульом і підвищеної чутливості.

 

Перед початком лікування я дав повні та правдиві відповіді на запитання, поставлені лікарем під час медичного інтерв’ю щодо:

◦ мого стану здоров’я

◦ наявності/відсутності вагітності

◦ ліків, які я приймаю

◦ лікування, яке я проходила.

Інформація, надана лікарем, була точною, вичерпною і повністю мені зрозумілою. Я усвідомлюю, що виникнення негативних наслідків та ускладнень, про які я був проінформований лікарем до проведення операції, не дає мені права вимагати відшкодування збитків. Мені також відомо, що претензії не можуть ґрунтуватися на невідповідності результату, ступінь і вид якого був чітко визначений лікарем перед операцією, моїм очікуванням. Під час бесіди з лікарем мені була надана можливість задати питання щодо запропонованого лікування.

Заявляю, що ознайомився з вищевикладеним текстом і даю свою інформовану згоду на проведення процедури.

Ім’я та прізвище пацієнта


Адреса

 


 


Дата народження


Контактний телефон


Алергія


Хронічні захворювання


Інше


 


 

Мовне застереження

Цей документ підготовлено польською та українською мовами. У випадку будь-яких розбіжностей між двома версіями, польська версія вважається юридично чинною.

Переглянути прейскурант