Your Med
УНІВЕРСАЛЬНА ЗГОДА НА ПРОВЕДЕННЯ ПРОЦЕДУРИ
Я погоджуюсь на проведення процедури
(точна назва процедури)
Я повністю проінформований/а про
◦ протипоказання до виконання процедури,
◦ техніку і метод проведення лікування,
◦ походження та спосіб дії препаратів, які будуть використовуватися для лікування,
◦ можливі наслідки лікування в моєму випадку
◦ будь-які наслідки та можливі ускладнення лікування,
◦ як діяти після проведеного лікування,
◦ як довго триватиме результат,
◦ час, через який можна/необхідно провести наступне лікування:
(точна назва процедури)
◦ мінімальну кількість процедур, необхідну для підтримки досягнутого результату.
Я отримав/ла детальну інформацію про те, як підготуватися до лікування в домашніх умовах, а також інформацію про препарати, які слід застосовувати за ……… днів до лікування. Лікар також повідомив мені, що пропуск підготовки до домашнього лікування може вплинути на ефект лікування.
Я також був/ла поінформований/а про те, що наслідки лікування залежать від:
(перелічіть характеристики пацієнта, такі як вік, стан шкіри та інші характеристики, які можуть вплинути на ефект лікування).
Лікар також поінформував мене про те, що результати лікування не є однаковими для кожного пацієнта.
Мені також була надана достовірна інформація про будь-які наслідки та ускладнення, які можуть виникнути в результаті недотримання вказівок лікаря після проведення процедури протягом періоду:
Мене проінформували про те, що після процедури
◦ можуть виникнути запальні реакції, такі як почервоніння, набряк, припухлість, еритема, які можуть супроводжуватися свербінням або болем при дотику. Ці реакції можуть зберігатися протягом приблизно 7 днів,
◦ у місці ін’єкції можуть з’явитися ущільнення або папули,
◦ повідомлялося про поодинокі випадки некрозу шкіри в ділянці лоба після ін’єкції в цю ділянку, виникнення абсцесів, гранульом і підвищеної чутливості.
Перед початком лікування я дав повні та правдиві відповіді на запитання, поставлені лікарем під час медичного інтерв’ю щодо:
◦ мого стану здоров’я
◦ наявності/відсутності вагітності
◦ ліків, які я приймаю
◦ лікування, яке я проходила.
Інформація, надана лікарем, була точною, вичерпною і повністю мені зрозумілою. Я усвідомлюю, що виникнення негативних наслідків та ускладнень, про які я був проінформований лікарем до проведення операції, не дає мені права вимагати відшкодування збитків. Мені також відомо, що претензії не можуть ґрунтуватися на невідповідності результату, ступінь і вид якого був чітко визначений лікарем перед операцією, моїм очікуванням. Під час бесіди з лікарем мені була надана можливість задати питання щодо запропонованого лікування.
Заявляю, що ознайомився з вищевикладеним текстом і даю свою інформовану згоду на проведення процедури.
Ім’я та прізвище пацієнта
Адреса
Дата народження
Контактний телефон
Алергія
Хронічні захворювання
Інше
Мовне застереження
Цей документ підготовлено польською та українською мовами. У випадку будь-яких розбіжностей між двома версіями, польська версія вважається юридично чинною.